ࡱ> PRO+`:bjbj¦7@ĨDhĨDhkkkkk%  %%%%%%%$'*V>%ik >%kk%""" kk%" %"":v$,$`3 v$%%0%$ *H!j*$$*k$, " >%>%!j % * c 1:.............................................................................. Skoczw, dnia ............................. /nazwisko i imi / ....................................................................................... / adres zamieszkania / ................................................. / nr dowodu osobistego / PESEL ..................................... ................................................. (nr telefonu wnioskodawca nie musi ich podawa, ale ich podanie mo|e uBatwi kontakt z wnioskodawc wcelu rozpatrzenia wniosku i zaBatwienia sprawy). Kierownik Urzdu Stanu Cywilnego w Skoczowie Wniosek o zmian imienia/nazwiska Zwracam si z pro[b o zmian imienia (imion) / nazwiska (rodowego lub noszonego po zawarciu zwizku maB|eDskiego........................................................................................... na imi/ nazwisko .................................................................................................................................. Imi I.............................................................................Imi II .................................................... Data i miejsce urodzenia............................................................................................................... Nazwisko rodowe wnioskodawcy ................................................................................................ Nazwisko noszone po zawarciu zwizku maB|eDskiego .............................................................. Imi ojca..................................................nazwisko ojca............................................................... Imi matki................................................nazwisko matki............................................................ nazwisko rodowe matki................................................................................................................ stan cywilny wnioskodawcy......................................................................................................... Zmian nazwiska prosz obj rwnie| nastpujce maBoletnie dzieci : / Imi I, imi II, nazwisko, data i miejsce urodzenia, PESEL / 1..................................................................................................................................................... 2..................................................................................................................................................... 3..................................................................................................................................................... 4 Uzasadnienie podania : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d  X d r  & : G J |  l n r v   $ 8 x (L`bͼ䖖 h #\_Hh #\5CJ_Hh+v5CJ_H hTnhUhU hf0hUh( hUCJaJhUCJaJhUhU_HhUCJ_H hU_HhUh+v_Hh+vCJ_Hh #\CJ_H h0_H h+v_H5X & J |  8 x $ a$gdUdhgdUdh0,v(()+-//0000UhUCJ_Hh+v5CJ_Hh #\CJ_Hh+vCJ_HVv(/000013:4~444444565P555$a$gdm] & F hdhdhgd #\dh............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data i miejsce [lubu wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. W zaBczeniu przedkBadam : ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. OpBata skarbowa w wysoko[ci 37 zB ............................................. / podpis wnioskodawcy/ O[wiadczenie wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego OZWIADCZAM, {E ZAPOZNAAAM/AEM SI Z KLAUZUL INFORMACYJN DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH NA PODSTAWIE OBOWIZKU PRAWNEGO CI{CEGO NA ADMINISTRATORZE (PRZETWARZANIE W ZWIZKU Z USTAW Z DNIA 28 LISTOPADA 2014 R. PRAWO OAKTACH STANU CYWILNEGO I USTAW Z DNIA 17 PAyDZIERNIKA 2008 R. O ZMIANIE IMIENIA I NAZWISKA - NR USC.5361.3.7.2018). O[wiadczam, |e w niniejszej sprawie nie zBo|yBem(am) wcze[niej wniosku do innego kierownika urzdu stanu cywilnego, a tak|e w tej sprawie nie zostaBa wcze[niej wydana decyzja odmowna. ............................................. / data i podpis / 001133:4~4444454565P555557V8X8999&:::^:`:ǹǹh #\CJ_Hh #\CJ_Hh+v5CJ_HaJh #\h #\5CJ_HaJhm]5CJaJh #\hm]5CJ_HaJhm]5CJ_HaJh+vCJ_Hh0CJ_Hh+v5CJ\_Hh+vCJ_Hh+v5>*CJ_H5V8X899&:^:`:dhgd #\ dh^gd #\dh$a$gd #\$a$gd #\$a$gdm]51h:pm];0. A!"#$% &x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH@`@ Normalny*$_HmHsHtH`@`  NagBwek 1'$ & F@&]^` CJ>*5ZZ  NagBwek 2'$ & F@&]^`CJdd  NagBwek 3-$$ & F@&]^`a$CJ5^^  NagBwek 4'$ & F@&]^`CJ5``  NagBwek 5-$$ & F@&]^`a$CJ``  NagBwek 6-$$ & F@&]^`a$CJZZ  NagBwek 7'$ & F@&]^`5\\  NagBwek 8'$ & F@&]^`>*5^ ^  NagBwek 9' $ & F@&]^`CJ5JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart1111112/q2 WW8Num5z0OJQJL/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJ@B@ Tekst podstawowyCJ*/* Lista^JHH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^JLL Tekst podstawowy 21$a$CJLL Tekst podstawowy 31$a$CJNCN Tekst podstawowy wcity CJxx Tekst podstawowy wcity 21 !$]^`a$ CJ>*5R"R Plan dokumentu"-D(M OJQJx2x Tekst podstawowy wcity 31&#$dh]^`a$CJFBF %+v0 Tekst dymka$CJOJQJ^JaJP/QP $+v0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #@0`:5`:8@0(  B S  ?_GoBack2Fqq&J2Fqq2Fqqf^`^`^`^`^`^`^`^`^`hh^h`.WW8Num2y#0 #\+vUm]@d 00@0 00004@0(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG  MS Mincho-3 fg5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria MathBAhsL'JgsL'k +k +!0KQ@P  $P #\2!xxIJX aGabriela Tumidajewicz  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpa Normal.dotmGabriela Tumidajewicz6Microsoft Office Word@`4<@mY@mY@33k ՜.+,0 hp|  +   Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry F`c3SData !1Table)*WordDocument7@SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q