ࡱ> lnkkpxbjbj4\\t5<<,(8888r+t+t+t+t+t+t+$;.0~++88I,"88r+r+r#)8Ǩndr5Z)^+_,0,h)zo15No1)o1)|++N,o1R J:...................................................... Miejscowo[, dnia ........................................................ Imi i Nazwisko / Imiona i Nazwiska* ........................................................ ........................................................ Adres ........................................................ Tel. kontaktowy Burmistrz Miasta Skoczowa Rynek 1 43-430 Skoczw Wniosek o wydanie zezwolenia na usunicie drzewa/drzew lub krzeww Na podstawie art. 83 ust. 1 i art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 55 z pzn. zm.) zwracam/zwracamy* si o wydanie zezwolenia na usunicie drzewa/drzew* i/lub* krzeww* rosncego/rosncych* na terenie nieruchomo[ci poBo|onej w ............................................................, przy ul. ................................................., na dziaBce/dziaBkach* nr ..............................................., obrb ................................................, do ktrej posiadam/posiadamy* nastpujcy tytuB prawny: ......................................................................................................................... 1. Gatunek drzewa*/gatunki drzew* oraz obwd pnia/obwody pni* (mierzony/mierzone* na wysoko[ 130 cm od powierzchni ziemi): ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. ..........................................................................obwd pnia: .................................................................. 2. Gatunek i powierzchnia krzeww przeznaczonych do wycinki (w m2): .............................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3. Przeznaczenie terenu, na ktrym ro[nie drzewo/rosn drzewa* i/lub* krzewy*: ................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4. O[wiadczam/o[wiadczamy*, |e granice dziaBki/dziaBek* s mi/nam* znane. Drzewo/drzewa* i/lub* krzewy* zostan wycite wyBcznie na wBasnym gruncie tak, aby nie naruszy wBasno[ci innych osb (ssiadw). 5. Przyczyna zamierzonego usunicia drzewa/drzew* i/lub* krzeww: ................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 6. Planowany termin zamierzonego usunicia drzewa/drzew* i/lub* krzeww: ...................................... ................................................................................................................................................................ 7. Usunicie drzewa/drzew* i/lub* krzeww* jest zwizane/jest niezwizane* z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej. 8. Powy|sze dane podaj/podajemy* [wiadomy/[wiadomi* odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 Kodeksu Karnego, ktry za skBadanie nieprawdziwych zeznaD przewiduje kar pozbawienia wolno[ci do lat 3. Do wniosku doBczam/doBczamy*: zgod wBa[ciciela nieruchomo[ci, je|eli posiadacz nie jest jej wBa[cicielem lub u|ytkownikiem wieczystym, rysunek, map albo wykonany przez projektanta posiadajcego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania dziaBki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji - okre[lajc usytuowanie drzewa/drzew* i/lub* krzeww* w stosunku do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych lub budowanych lub projektowanych na tej nieruchomo[ci, projekt nasadzeD zastpczych, rozumianych jako posadzenie drzewa/drzew/ krzeww*, w liczbie nie mniejszej ni| liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej ni| powierzchnia usuwanych krzeww, stanowicych kompensacj przyrodnicz za usuwanie drzewa/drzew/krzeww*, bdz projekt przesadzenia tych drzew - wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki lub terenu, oraz informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanych terminie ich wykonania; decyzj o [rodowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunkw realizacji przedsiwzicia w zakresie oddziaBywania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustaw z dnia 3 pazdziernika 2008 r. o udostpnianiu informacji o [rodowisku i jego ochronie, udziale spoBeczeDstwa w ochronie [rodowiska oraz o ocenach oddziaBywania na [rodowisko, oraz postanowienie uzgadniajce wydawane przez wBa[ciwego regionalnego dyrektora ochrony [rodowiska w ramach plnl $ 2 T V ^ b j n   D J p ü{tk``U``Uhh{jCJaJhhN{CJaJhg#hg#CJ h|hN{ hwl!6CJ h|6CJh{jhN{6CJ hz6CJh|hh|CJaJhCJaJhhQ>CJaJ hwl!hFhhwl!CJ h{jCJhU'$h{jCJh{jh{j6CJ hU'$CJh{jh{jCJ hN{CJ h{jCJ!n V Z   $dh`a$gd O$dh`a$gdN{ w d^ `gdU'$gddgdN{dhgdN{$a$gd|$a$gdU'$$a$gdN{   X Z b v ~   x˸தvpjpdp^XRdX h{CJ h yCJ hP>CJ h{jCJ h~CJ hN{CJhh OCJh Oh O5h OhdCJ$h{jh{j5CJ h{jhd5CJ h{jhN{5CJ h{jhd6CJhhdCJaJhCJaJhhCJaJh{jhN{6CJ hUq6CJ hz6CJ h{j6CJhhN{CJaJ PRTd;uL#] $da$gd_9N $da$gdm $da$gdt $da$gd{j$d`a$gd~$dh`a$gdN{HVXZ^dfvz&nX\&(d>PRbfvRTdr n!q!|!!!!!!ǻǢ htCJH* h OCJ hr<CJ h_9NCJ hmCJ h CJ htCJhFhFCJ hF3zCJ h}:CJ h.CJ hmCJ h{jCJ h~CJ hN{CJ@4 n!!",#$ &z<$ & Fd>TTfa$gd{j$ da$gd{j dgd  dgd{j $da$gd O $da$gdr< $da$gd_9N !!!!!",#/#0#$4$>$Z$\$b$h$j$x$z$$ &R'T'''''''(((((((()))* ---(-4---4/6/X/f/h/t/v//////////оʾ hC5CJ hN{5CJhChN{5CJ hyCJ hFCJ hY3zCJ hCJ hCCJ hXCJ hU'$CJ h.CJ h~CJ h CJ hN{CJ htCJ? &R'(())*>++ --4//(00111 Bd^Bgd Bd^Bgdtdgd{j$ da$gd{j<$ & Fd>TTfa$gdU'$//$0&0(0*0|0000011111,5l59N<R<>R S SSS@SSS8TTUUUU0UǸН}uoehPhY3z>*CJ hY3zCJhh/6hh6CJhh/6CJhh6h/h h$uCJh$uh$uCJ hhNCJUhGhr<CJ hGCJhr<hr<CJ hU'$CJ hyCJ h.CJ h {wCJ hFCJ hCCJ hN{CJ h CJ%12259 S S>S@S8TUU4UVWXDYFY] $ a$gdbK$ & Fd^`a$gdwl! $da$gddgd$u $da$gd{j$ & Fd^`a$gdG $da$gdr<onownej oceny oddziaBywania na [rodowisko, je|eli jest wymagana lub zostaBa przeprowadzona na wniosek realizujcego przedsiwzicie. *(niepotrzebne skre[li) .......................................... Podpis/podpisy Wyja[nienia: W przypadku, gdy drzewo posiada kilka pni, nale|y dokona pomiaru obwodu ka|dego z nich oddzielnie - je|eli drzewo rozwidla si na wysoko[ci poni|ej 130 cm od podBo|a (ka|dy z przewodnikw traktuje si jako odrbne drzewo), W przypadku, gdy drzewo nie posiada pnia nale|y poda obwd pnia bezpo[rednio poni|ej korony drzewa, W przypadku wspBwBasno[ci nieruchomo[ci wymagane s podpisy wszystkich wspBwBa[cicieli, bdz ich zgoda na usunicie drzewa/drzew* i/lub* krzeww*. Klauzula speBnienia obowizku informacyjnego W zwizku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych zgodnie z HYPERLINK "https://sip.legalis.pl/document-view.seam?documentId=mfrxilrtgm2tsnrrguytsltqmfyc4mzuhaztimztgq" art.13ust.1iust. 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku zprzetwarzaniem danych osobowych iwsprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z04.05.2016 r., Nr 119, s. 1), zwanego dalej wskrcie  RODO informujemy, i|: I. Administrator danych. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Skoczowa reprezentujcy Gmin Skoczw z siedzib w Skoczowie 43-430 Skoczw Rynek 1. II. Inspektor ochrony danych. Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mo|e si Pani/Pan skontaktowa w sprawach zwizanych z ochron danych osobowych, w nastpujcy sposb: 1) pod adresem poczty elektronicznej:  HYPERLINK "mailto:iod@um.skoczow.pl" iod@um.skoczow.pl 2) pod nr telefonu 33853-38-54 wew. 157 3) pisemnie na adres siedziby Administratora. III .Podstawa prawna i cele przetwarzania danych osobowych. 1.Podstawa prawna art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w zwizku z art. 83 - 89 ustawy z dnia z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody. 2.Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa si w celu wydania zezwolenia na usuwanie drzew lub krzeww, bdz przyjcia zgBoszenia w sprawie zamiaru usunicia drzewa/drzew lub krzeww. Przetwarzanie jest niezbdne do wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na administratorze. IV. Odbiorcy danych osobowych. Odbiorc Pana/Pani danych osobowych bd podmioty upowa|nione na podstawie przepisw prawa oraz podmioty wspierajce Administratora w wypeBnianiu uprawnieD i obowizkw oraz [wiadczeniu usBug, w tym zapewniajcych asyst i wsparcie techniczne dla u|ytkowanych w Urzdzie systemw informatycznych, w zwizku ze [wiadczeniem usBug wsparcia technicznego i usuwaniem awarii. Odrbn kategori odbiorcw, ktrym mog by ujawnione PaDstwa dane s podmioty uprawnione do obsBugi dorczeD (Poczta Polska, kurierzy) oraz podmiot [wiadczcy usBugi dorczenia przy u|yciu [rodkw komunikacji elektronicznej ePUAP. V. Okres przechowywania danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji celw wskazanych powy|ej w cz[ci III, pkt 2. Dane bd nastpnie przechowywane w celach archiwalnych, zgodne z kategori archiwaln wynikajc z rozporzdzenia Prezesa Rady Ministrw w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych. VI. Prawa osb, ktrych dane dotycz, w tym dostpu do danych osobowych. Na zasadach okre[lonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do |dania od administratora: 1) dostpu do tre[ci swoich danych osobowych, 2) sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych, 3) ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, a ponadto, posiada Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych. VII. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy oochronie danych osobowych, przysBuguje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych. VIII. Informacja o wymogu/dobrowolno[ci podania danych oraz konsekwencjach niepodania danych osobowych. 1. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, do ktrego jest Pan/Pani zobowizany. 2. W przypadku, gdy bdzie istniaB obowizek ustawowy, a nie poda Pani/Pan swoich danych, nie bdziemy mogli zrealizowa zadania ustawowego, co mo|e skutkowa konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa. IX. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie. Pani/Pana dane osobowe nie bd profilowane ani te| nie bd podlegaBy zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 0UVVVVWXXXXXFYYYZZZZ]]]]]._j_``JaLanapa bbBcce fjkTnnoõõլ՛՛Շxx՛i՛՛՛hbKhbKCJOJQJ^JhbK0JB*CJphwh&jhbK0JB*CJUphwhhbK5:CJ\ hbKCJ\hbK5CJ\hbK0J>*B*CJph#jhbK0J>*B*CJUph hbKCJ hbK5CJ hzCJhzh {wCJ hyCJhzhY3zCJ)]]._j_`raa bbce fjkTnnoolppqrst|uww gdbK$a$gdbK $ a$gdbKooooooqrstwwhxjxlxnxpx hY3zCJ hI.hbKhbKCJaJhbK5:CJ\ hbKCJhbKCJmHsHwhxjxlxnxpx $da$gdY3zgdbK d^gdbK gdbK21h:p!B. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHP`P N{Normalny5$7$8$9DH$CJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8U`8 bK0 HiperBcze >*B*phc` bKAkapit z list$d^a$7B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHwhPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] t5 !/0Uopx!#%'=?  &1]wpx "$&(>@&&&)))t5XtX48@0(  B S  ? 1111v5TUWWJOWZ UW n66EJPQ*"""####%%%s5v5TUWWJOWZ UW n66EJPQ*"""####%%%s5v5n:vi RBWO\g\o^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.n:vo o o  R=WO\0ƛ )0՛!)ě=)Pě#()`қ-g()@ś%()ћ=.Λ=.pǛ.қ .ě!.0˛=.Ǜ#)Λ-g()՛%()Pӛ=()`͛=()@ϛ() ̛ .p֛!..֛=...`Û#....˛-g .....ӛ% ......ě= .......p̛= ........Pɛ ......... F FYXgP>!B>l}TB wl!g#U'$n&qq,.T^1 2#Z3149' :-:}:S>bK!'M_9NhNP yT-VXeuXJIbJkUq_[qhq@slu$u&w {w yyzF3zY3zI$~&~k??F~|TCN{:"m3l O0{{0ar<RQ>@tzj5G/d X{jm8it5v5@<<<<<<<"t5 ,@$&(T@,.RUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math""93GW8 -a-a24Y5Y5 3Q HP ?S>2!xx  Skoczw, dniaHenia MiciDskaHenryka Brandys    Oh+'0  4 @ L Xdlt|Skoczw, dniaHenia MiciskaNormalHenryka Brandys8Microsoft Office Word@vA@"3@Y2@\IPdr- ՜.+,D՜.+,P  hp  Urzd Miejski w SkoczowieaY5 Skoczw, dnia Tytu 8@ _PID_HLINKSA` imailto:iod@um.skoczow.plhy`https://sip.legalis.pl/document-view.seam?documentId=mfrxilrtgm2tsnrrguytsltqmfyc4mzuhaztimztgq  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmRoot Entry F8ndro1TableB1WordDocument4SummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q